জেলা মত্স্যচাষী উন্নয়ন সংস্থা
 

ফরম নং-১
 

পশ্চিমবঙ্গে মিঠা জলের মাছ চাষ উন্নয়নের জন্য

মেয়াদী ঋণের দরখাস্তের ফরম
 
 
 
ম্যানেজার / এজেন্ট সেক্রেটারী
.........................................................   মহোদয় সমীপেষু
 
 
 
মহাশয়,
 
                    আমি / আমরা এতদ্বারা নিম্নলিখিত কাজের জন্য ................ টাকার ঋণের জন্য দরখাস্ত করিতেছি, এই ঋণের যথার্থতা বিবেচনার জন্য প্রয়োজনীয় তথ্যাদি নিম্নে দেওয়া হইল׀
 
 
১) উত্পাদন ঋণ ............................... টাকার পরিমাণ׀
 
২) মেয়াদী ঋণ 
 
ক) .........................................  
                  
খ) ..........................................  
 

ক-সাধারণ তথ্যাদি
 
 
১) দরখাস্তকারীর (গণের) পুরো নাম

পিতা / স্বামীর নাম

বয়স
     
     
ক)    
     
খ)    
     
গ)    
     
ঘ)    
 

 

২) পুরো ঠিকানা

 গ্রাম পোঃ জেলা
       

ক)

      
       

খ)

      
       
গ)      
       
ঘ)      
       

 

৩) হিন্দু যৌথ পরিবারভুক্ত কিনা?
    যদি হয় তবে কর্তার নাম ................................
 
 
৪) তপশিলী সম্প্রদায় উপজাতি কিনা?
    যদি হয় তবে উপসম্প্রদায়ের নাম কি ......................
 
 
৫) দখলিকৃত জমির বিবরণ (পৃথক পৃথক বিবরণ দিতে হইবে)
 
১) সেচপ্রাপ্ত ২) বৃষ্টি নির্ভর ৩) পুকুর
 
 
জেলা মৌজা জে.এল.নং খং নং নং আয়তন
 
 
 
 
(ক) নিজের জমি
 
(খ) ইজারা প্রজাবিলি
 
 
৬) ছোট চাষীদের তথ্যাদি
 
পারিবারিক আয়
 
 
(ক) আয়ের উপায় (১) কৃষি জমি (২) মাছ চাষ (৩) অন্যান্য
       

(খ) মোট বাত্সরিক আয়

      
 
(গ) উক্ত আয়ের  জন্য মোট বাত্সরিক খরচ
 
(ঘ) বাত্সরিক নীট আয় (খ-গ)
 
 
৭)(১) ঋণী হিসাবে বর্তমান দায় সমূহের বিবরণ
 
 
ক) ঋণ দানকারী
 
খ) ঋণ গ্রহনের বত্সর
 
গ) অনাদায়ী ঋণ
 
ঘ) ঋণের প্রয়োজন
 
ঙ) জামিনের বিবরণ
 
চ) এবত্সর কত কিস্তি দেওয়া হয়েছে পরিমাণ
 
ছ) পুরাতন অনাদায়ী টাকা কত বাকী আছে
 
 
৭)(২) কৃষি ঋণ সমিতি
 
   (৩) ল্যান্ড ডেভালাপমেন্ট ব্যাঙ্ক
 
   (৪) ব্যাঙ্ক
 
   (৫) সরকার
 
   (৬) অন্যান্য ঋণদাতা
 
 
৮) চাষের সরঞ্জামের বিবরণ
 
সরঞ্জাম বিবরণ
   
ক) চাষের গরু  
   
খ) দুধের গরু  
   
গ) মাছ চাষের সরঞ্জাম  
   
ঘ) যাতায়াতের গাড়ী  
   
ঙ) অন্যান্য (চিহ্নিত করতে হবে)  
   
 
 
৯) মাছ চাষের অভিজ্ঞতা
 
 
 
    আমি / আমরা এতদ্বারা কবুল করিতেছি যে, উপরোক্ত বর্ণিত তথ্যসমূহ আমার / আমাদের জ্ঞান বিশ্বাস মতে সত্য׀
 
 
    আমি / আমরা এতদ্বারা ব্যাঙ্ককে অধিকার দিতেছি যে ব্যাঙ্কের প্রয়োজন অনুযায়ী অন্য কোন আর্থিক প্রতিষ্ঠান, গভর্ণমেন্ট অথবা অন্য কোন সংস্থাকে এই ব্যাঙ্কে আমার / আমাদের ঋণ সংক্রান্ত তথ্যাদি দিতে পারিবেন অন্যত্র ঋণ গ্রহণ ব্যাপারে আমার / আমাদের উপরোক্ত ঘোষণার ভূল অসত্য তথ্য থাকা প্রমাণিত হইলে আমাকে / আমাদিগকে ব্যাঙ্কের ঋণ গ্রহণের ব্যাপারে অনুপযুক্ত বিবেচনা করিবার অধিকার ব্যাঙ্কের থাকিবে׀  
 
 
     আমি / আমরা এতদ্বারা জানাইতেছি যে, এই দরখাস্ত করার সময় আমার / আমাদের জন্য সংস্থা হইতে কোন ঋণ নাই׀  

 
 
 
 
 
স্থান .........................  
 
তারিখ ......................  
 
 
 
 
 
 

                                দরখাস্তকারীর (গণের স্বাক্ষর)