|
নিদর্শ-- ক |
|
|
অনুচ্ছেদ ৪ (১) দ্রষ্টব্য |
|
|
পশ্চিমবঙ্গ মত্স্য ব্যবসায়ী লাইসেন্স আদেশনামা ১৯৯৬ |
|
|
অনুসারে লাইসেন্সের জন্য আবেদন পত্র |
|
| ১) আবেদনকারীর নাম ................................................................. | |
|
(কোন সংস্থার তরফে আবেদন করা হয়ে থাকলে ঐ সংস্থায় আবেদনকারীর অবস্থান সুনির্দিষ্টভাবে উল্লেখ করতে হবে) |
|
| ২) আবেদনকারীর পিতা / স্বামী-র নাম ................................................ | |
| ৩) আবেদনকারীর পেশা ................................................................. | |
| ৪) আবেদনকারীর বাসস্থানের ঠিকানা .................................................. | |
| ৫) আবেদনকারীর ব্যবসায়ের স্থানের ঠিকানা (স্টল নং, বাড়ীর নং, রাস্তার নাম, থানা ইত্যাদি সমেত) ............................................................................ | |
| ৬) মত্স্য সরবরাহের উত্সস্থল এবং পরিবহন মাধ্যম ................................ | |
| ৭) কতদিন যাবত আবেদনকারী মত্স্য ব্যবসায় নিযুক্ত রয়েছেন ..................... | |
| ৮) পূর্বে আবেদনকারীর মত্স্য ব্যবসায়ী লাইসেন্স ছিল কিনা ......................... | |
| যদি থাকে তাহলে তার বিশদ বিবরণ (স্থগিত করণ বা বাতিল করণ বিষয়ক তথ্যাদিসহ) লিপিবদ্ধ করুন ................................................................ | |
| ৯) বিগত তিন বছরে (জানুয়ারী থেকে ডিসেম্বর অবধি) বার্ষিক কি পরিমাণ মত্স্য লেনদেন করা হয়েছিল ..................................................................... | |
| ১০) আবেদনের বছরের আগের দুই বছর প্রদত্ত আয়কর (আলাদা আলাদা ভাবে উল্লেখ্য) | |
| ১) .......................................................................... | |
| ২) .......................................................................... | |
|
ঘো ষ ণা প ত্র |
|
| আমি / আমরা ঘোষণা করছি যে উপরোক্ত তথ্যাদি ও বিবরণ আমার / আমাদের জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সত্য׀ | |
| আমি / আমরা পঃ বঃ মত্স্য ব্যবসায়ী লাইসেন্স আদেশনামা ১৯৯৬য় অনুবদ্ধ নিদর্শ 'খ'-তে উল্লিখিত শর্তাবলী খুঁটিয়ে পড়েছি এবং ঐগুলি মেনে চলতে অঙ্গীকার করছি׀ | |
| (ক) আমি / আমরা পঃ বঃ মত্স্য ব্যবসায়ী লাইসেন্স আদেশনামা ১৯৯৬ অনুযায়ী লাইসেন্সের জন্য আবেদন করছি׀ | |
| (খ) আমি / আমরা উপরোক্ত স্থানে ব্যবসার জন্য পূর্বে পঃ বঃ মত্স্য ব্যবসায়ী লাইসেন্স আদেশনামা ১৯৯৬ অনুযায়ী আবেদন করিনি׀ | |
| (গ) আমি / আমরা ................................... স্থানে ব্যবসার উদ্দেশ্যে উপরোক্ত লাইসেন্সের জন্য ............................... তারিখে আবেদন করেছিলাম এবং তা মঞ্জুর / নামাঞ্জুর হয়েছিল׀ | |
| (ঘ) আমি / আমরা ........................................... আমাকে / আমাদিগকে .................. তারিখে প্রদান করা হয়েছিল, লাইসেন্স নং .......... তারিখ ............... নবীকরণের জন্য আবেদন করছি׀ | |
| (ঙ) আমি / আমরা ঘোষণা করছি যে, যে সংস্থার পক্ষে আবেদন করা হয়েছে তাহার মালিক(গণ) / অংশীদার(গণ) / ম্যানেজার / সেক্রেটারী / অধিকর্তা(গণ) পদাধিকারী বলে ঘোষণা করছি׀ | |
|
(দ্রঃ অপ্রয়োজনীয় শব্দ বা অনুচ্ছেদগুলি কেটে দিতে হবে) |
|
| স্থান ........................... | আবেদনকারীর স্বাক্ষর |
| তারিখ ......................... | |