তপশীল

নিদর্শ 'ক'

অনুচ্ছেদ ৪ (১) অনুযায়ী

পঃ বঃ মত্স্য উত্পাদক লাইসেন্স আদেশনামা

১৯৯৪ অনুসারে লাইসেন্সের জন্য আবেদনপত্র

(দুরভাষ নং সহ, যদি থাকে)

(সোডিয়াম,পটাশিয়াম,ক্যালসিয়াম,ক্লোরিন,অম্লত্ব,নাইট্রাইট,খরত্ব ইত্যাদি) ................

(আলাদা আলাদা ভাবে উল্লেখ করতে হবে) ...................................................

ঘো ষ না প ত্র

(বিঃ দ্রঃ- অপ্রয়োজনীয় শব্দ / অনুচ্ছেদ কেটে দিতে হবে)

আবেদনকারীর স্বাক্ষর